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心脏性猝死的心电学预测

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docterwmj 发表于 2013-9-2 09:46:44 | 显示全部楼层 |阅读模式
心脏性猝死的心电学预测

作者:阜外心血管病医院 浦介麟




     心脏性猝死(sudden cardiac death SCD)是心血管病中常见的死因,占心血管病死亡的50%以上,每年世界上有300多万人死于SCD。2009年我国流行病学调查发现人群中SCD的发生率为41.84/10万。SCD最常见的病因是冠心病,其次是心肌病,一旦出现心力衰竭,发生SCD的风险便大大增加。

SCD的早期预测十分困难,预测方法包括:心腔内电生理检查、心室晚电位、心率变异、QT间期和QT离散度、QT间期变异指数、QRS波宽度、左束支传导阻滞、T波电交替、心率振荡、心电图J波和碎裂QRS波等。
     1 心律失常
     室性期前收缩、非持续性室性心动过速、加速性室性自主心律(室速频率在50~120bpm)、QRS间期延长、心房颤动等心律失常对猝死无确定的预测价值。但近来ARIC研究发现2分钟心电图记录的房早或室早增加冠心病患者猝死。ARIC研究包含1987-1989年14,574例个体,随访15年。有室早者SCD可能性增加2倍。我们研究也发现室性早搏、持续性室性心动过速是预测心衰猝死有价值的指标。
     2 心腔内电生理检查
     腔内电生理检查是迄今为止评估和预测猝死最具科学性的检测方法。对射血分数低于40%的心肌梗死患者研究发现,诱发持续性心动过速预测猝死的特异性为99%,敏感性为50%。恶性心律失常患者在进行电生理检查时75%可诱发出持续性室速或室颤。
     3 心室晚电位(ventricular late potential,VLP)
     VLP是位于QRS波终末部的高频低幅的碎裂电位,是心室内存在除极不同步和延迟传导的表现。心室晚电位最常见于陈旧性心肌梗死的患者,其敏感性为58%~92%,特异性为72%~100%。但其假阳性率高,对心衰猝死的预测价值有限。
     4 心率变异性(heart rate variability,HRV)
     HRV是指心率快慢随时间所发生的变化。HRV下降提示心脏自主神经受损。HRV降低预测心肌梗死患者发生心律失常事件的敏感性为58%,阳性预测值为53%。大规模的临床试验也进一步证实HRV下降对于心肌梗死后恶性心律失常,以及心力衰竭猝死都是一个有力的独立预测因素。
     5 QT离散度(QT dispersion,QTd)
     QTd是指标准12导联心电图中最大QT间期与最小QT间期之差。QTd增大与恶性心律失常及心脏性猝死密切相关,作为预测心肌梗死患者发生室速或室颤可能性的指标,其敏感性为70%,特异性为78%。对长QT综合征(LQTS)病人,QTd与恶性心律失常的发生及猝死明显相关;伴有恶性心律失常的肥厚性心肌病人患者QTd大于无恶性心律失常者;对慢性心衰病人包括扩张性心肌病人,QTd预测猝死价值尚有争议。
     6 T波电交替(T wave alternans,TWA)
     TWA是指T波或TU波的形态、幅度甚至极性发生交替性改变,而不伴QRS波形态和心动周期的明显改变,其发生机制可能与心肌细胞复极不一致及心肌细胞离子通道功能障碍有关。TWA阳性患者随访过程中81%发生心脏性猝死,发生致命性室性心律失常的危险性增加13.9倍。
     7 心率振荡(heart rate turbulence,HRT)
     HRT是近期提出的一项预测指标,窦性心率振荡是指在室性早搏发生后,窦性心率出现短期的波动现象,是自主神经对单发室性早搏后出现的快速调节反应,它反映了窦房结的双向变时功能。震荡初始(Turbulence Onset,TO)和震荡斜率(Turbulence slope,TS)两项指标对检出心肌梗死高危患者有重要价值,TO和TS均异常时其阳性预测值分别为33%和31%,但阴性预测值可达到90%左右。
     8 J波和碎裂QRS波
     我们采用前瞻性研究方法随访了2038例心力衰竭患者死亡终点,回归分析影响全因死亡和心脏性猝死(SCD)的相关危险因素,随访中位数38个月,结果451例死亡(22.13%),其中171例为SCD(37.91%)。随访期内年死亡率为6.99%。Cox回归分析提示在扩张性心肌病(DCM)患者中,下壁导联J波提示发生SCD的风险分别增加4.10倍(HR,4.10;95% CI,2.132-7.863);而在缺血性心肌病(ICM)患者中,下壁导联fQRS波阳性使SCD的风险分别增加2.7倍(HR,2.714;95% CI,1.809-4.072)。
      综上所述,心率变异性对猝死预测的阳性率较低;心率振荡对猝死预测的阴性率高;心室晚电位仅对陈旧性心肌梗死的患者有较好的预测价值;QT离散度预测心肌梗死患者和长QT综合征病人发生室速或室颤的价值较好;T波电交替、室性心律失常是心衰猝死的有效预测因素;下壁导联J波、碎裂QRS波提示心衰猝死的风险明显增加;心内电生理检查仍然是心脏病患者预测猝死的最科学的检测方法。
兔兔 发表于 2013-10-22 22:44:01 | 显示全部楼层
专业灌水 顶帖
秦天在綫 发表于 2015-1-2 17:48:17 | 显示全部楼层
看的怕怕
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